Patient Forms


 

Our office will email you a link to our intake forms once your child has been assigned a therapist.  Please check your spam or junk folder for the link.  Please also note the link will be sent via an email from IntakeQ.  If you do not receive a link, please contact our office at 919-791-3582 or email cfutrell@raleights.com 

 

En Español

Presiona play para escuchar nuestra política de asistencia y cancelación en español.

Presiona play para escuchar nuestra política financiera en español.

Tenga en cuenta que con los formularios de “Permiso para evaluar y tratar…”, solo necesita completar un formulario para cada tipo de terapia que desea que su hijo reciba. Si su hijo solo necesita terapia del habla, entonces no necesita completar un formulario de permiso para terapia ocupacional o física.

Las Formas de Pacientes

 

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO

Para nuestros pacientes de seguro privado y de pago por cuenta propia, complete el siguiente formulario de autorización de tarjeta de crédito.

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO