Patient Forms

Updated Policy Highlights

Please click the link below to fill out the needed forms.

Please note that with the “Permission to Evaluate and Treat…” forms, you only need to complete a form for each type of therapy that you want your child to receive. If you child only needs speech therapy, then you do not need to complete a permission form for occupational or physical therapy. 

New Patient Forms for ST, OT & PT Evaluations

Feeding Evaluation Forms

Credit Card Authorization Form

For our private insurance and self-pay patients, please complete the below credit card authorization form. 

CREDIT CARD AUTHORIZATION FORM

En Español

Presiona play para escuchar nuestra política de asistencia y cancelación en español.

Presiona play para escuchar nuestra política financiera en español.

Tenga en cuenta que con los formularios de “Permiso para evaluar y tratar…”, solo necesita completar un formulario para cada tipo de terapia que desea que su hijo reciba. Si su hijo solo necesita terapia del habla, entonces no necesita completar un formulario de permiso para terapia ocupacional o física.

Las Formas de Pacientes

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO

Para nuestros pacientes de seguro privado y de pago por cuenta propia, complete el siguiente formulario de autorización de tarjeta de crédito.

FORMULARIO DE AUTORIZACIÓN DE LA TARJETA DE CRÉDITO